Rede Assistencial
e Fluxos de Referência

O que é a Rede de Atenção à Saúde?

A Rede de Atenção à Saúde (RAS) é o conjunto de todos os serviços de saúde do município, organizados para funcionar de forma integrada. Não se trata apenas de ter UBS e serviços de apoio funcionando ao mesmo tempo. O que faz uma rede funcionar é a conexão entre os pontos: quem encaminha, para onde, com que informação e como o paciente volta a ser acompanhado pela sua equipe.

Em São João da Ponta, a RAS é composta por pontos de atenção locais (APS e apoio) e por pontos de referência regional (que ficam em outros municípios, mas atendem a população de São João da Ponta por meio de pactuação no SUS). Por ser um município de micro porte (4.470 habitantes), São João da Ponta não possui hospital, UPA, SAMU próprio ou CAPS municipal, e depende integralmente da rede regional para média e alta complexidade, urgência/emergência e saúde mental especializada.

O PMS 2026-2029 organiza metas para fortalecer essa rede, tanto na ampliação da capacidade local quanto na melhoria dos fluxos de encaminhamento para fora do município.

Quais são os pontos de atenção do município

São João da Ponta tem a rede municipal concentrada na Atenção Primária, com apoio regulatório, farmacêutico e de vigilância. Os principais pontos são:

O município não conta com hospital municipal, UPA, SAMU próprio nem CAPS. Urgência/emergência, internações e saúde mental especializada dependem da rede regional.

Equipes de saúde

Como funciona o fluxo dentro do município

O fluxo padrão de atendimento segue uma lógica simples: o paciente entra pela APS, e a equipe avalia se o problema pode ser resolvido ali ou se precisa de outro nível de atenção.

Passo a passo

1. O paciente procura a UBS (demanda espontânea ou programada). A equipe acolhe, avalia e classifica a necessidade.
2. Se a UBS resolve: consulta médica, consulta de enfermagem, pré-natal de risco habitual, vacinação, curativo, acompanhamento de hipertensão e diabetes, coleta de exames básicos. A maioria das demandas deve ser resolvida aqui.
3. Se a UBS não resolve: o profissional encaminha para o nível seguinte, com informações clínicas no encaminhamento. Dependendo do caso:
   • Rede de referência regional (Castanhal/Belém) - para internação, parto, urgência ou atendimento hospitalar.
   • CAPS regional de Castanhal - para demandas de saúde mental que precisam de atenção especializada. Internamente, a UBS acolhe o caso com apoio matricial regional.
   • Central de Regulação - para consultas especializadas, exames ou procedimentos que não existem no município.
4. Se é urgência: o paciente precisa ser transportado para a rede regional, uma vez que o município não possui hospital, UPA ou SAMU próprio. O transporte sanitário, quando necessário, é viabilizado pela Secretaria Municipal de Saúde.

Atenção domiciliar

As visitas domiciliares são responsabilidade das eSF e dos ACS. Pacientes acamados, com dificuldade de locomoção ou em pós-alta hospitalar são acompanhados pela equipe do território. O apoio matricial multiprofissional depende da habilitação de uma eMulti (modelo que substituiu o extinto NASF-AB após a Portaria GM/MS 635/2023), ainda pendente no município.

Referência para média e alta complexidade

São João da Ponta é um município de micro porte, com 4.470 habitantes, e integra a Região de Saúde Metropolitana III do Pará, cuja sede é Castanhal. Isso significa que o município é responsável pela APS e por serviços básicos, mas depende integralmente de outros municípios para serviços de média e alta complexidade, urgência/emergência hospitalar e saúde mental especializada.

Para onde vão os pacientes

Como funciona o encaminhamento

1. O profissional da UBS identifica que o paciente precisa de serviço que não existe em São João da Ponta.
2. Preenche o encaminhamento com informações clínicas, diagnóstico e motivo da solicitação.
3. O encaminhamento é enviado à Central de Regulação do município.
4. A Central de Regulação faz a solicitação junto à regulação estadual ou diretamente aos serviços de referência.
5. Quando a vaga é liberada, o paciente é informado e encaminhado, com transporte sanitário quando necessário.

O que é a PPI

A Programação Pactuada e Integrada (PPI) é o instrumento pelo qual os municípios de uma região de saúde combinam entre si quem oferece o quê. Funciona assim: São João da Ponta não tem cardiologista nem serviço hospitalar. A PPI define que os moradores têm direito a consultas especializadas e internações em Castanhal (sede regional) ou Belém, com vagas reservadas. Cada município da região faz o mesmo para os serviços que não tem.

A PPI é pactuada na CIR (Comissão Intergestores Regional) e aprovada na CIB (Comissão Intergestores Bipartite). Sem essa pactuação, o município não tem garantia formal de acesso aos serviços de referência.

O problema da contrarreferência

A referência é quando o paciente sai de São João da Ponta para ser atendido em Belém ou Castanhal. A contrarreferência é o caminho de volta: o serviço especializado informa à equipe da UBS o que foi feito, qual o diagnóstico, qual o tratamento e qual o acompanhamento necessário.

Metas do PMS relacionadas à rede e aos fluxos

O PMS 2026-2029 tem metas específicas para fortalecer a rede assistencial e melhorar os fluxos. Elas estão distribuídas principalmente nas Diretrizes 1 e 2:

Atenção Primária e acesso

Urgência e emergência

Sem hospital, UPA ou SAMU próprios, o PMS 2026-2029 de São João da Ponta centra a estratégia de urgência em dois eixos: fortalecer o transporte sanitário e pactuar com a rede regional a priorização de vagas em urgência. Metas relacionadas incluem:

Outras metas que dependem da rede

• Rede Materno-Infantil: retomar a proporção de gestantes com 7+ consultas (caiu de 76,6% em 2024 para 59,2% em 2025). Os partos acontecem fora do município, em maternidades de Castanhal ou Belém.
• Saúde Mental (RAPS): São João da Ponta não é habilitável para CAPS próprio (Portaria GM/MS 3/2017, Anexo V, art. 19, porte acima de 15.000 hab.). O cuidado é feito via APS com matriciamento do CAPS regional de Castanhal. NÃO há meta de implantação de CAPS municipal.
• Matriciamento: ampliar ações de matriciamento regional entre a APS e o CAPS de Castanhal, para que os 223 cidadãos em tratamento psiquiátrico sejam acompanhados no território.
• Capacidade instalada: pactuar com a CIR novas vagas de média e alta complexidade na PPI para reduzir espera por especialistas.

O que são os fluxos assistenciais na prática

Cada tipo de problema de saúde tem um caminho organizado dentro da rede. Esses caminhos são os fluxos assistenciais. Veja os principais:

Fluxo materno-infantil

Fluxo de urgência

Fluxo de saúde mental

Fluxo de doenças crônicas

O papel da equipe no encaminhamento adequado

A qualidade da rede depende diretamente de como cada profissional faz a sua parte no fluxo. Um encaminhamento bem feito economiza tempo, evita sofrimento do paciente e faz o sistema funcionar melhor. Um encaminhamento malfeito gera fila, retrabalho e atraso.

O que faz um encaminhamento ser bom

• Informação clínica completa: diagnóstico ou hipótese diagnóstica, exames já realizados, medicações em uso, motivo do encaminhamento.
• Classificação de risco adequada: casos mais graves devem ser priorizados. A classificação ajuda a regulação a organizar a fila por necessidade, não por ordem de chegada.
• Registro no sistema: todo encaminhamento deve estar registrado no e-SUS AB ou no sistema da Central de Regulação. Se não está registrado, não existe para o monitoramento.
• Orientação ao paciente: explicar para onde vai, por que vai, o que levar, o que esperar. Isso reduz faltas e perdas de vagas.

O que a equipe deve evitar

• Encaminhar sem tentar resolver na UBS. A APS resolve a maioria dos problemas. Encaminhamento desnecessário sobrecarrega a regulação e atrasa quem realmente precisa.
• Encaminhar sem informação. Um encaminhamento que diz apenas "avaliação com especialista" sem dados clínicos vai para o fim da fila ou é devolvido.
• Perder o paciente de vista. Depois do encaminhamento, a equipe continua responsável. O ACS deve acompanhar se o paciente conseguiu a consulta, se foi atendido, se trouxe retorno.

O que eu posso fazer?

Cada profissional, independentemente do cargo, pode contribuir para que a rede funcione melhor. Veja o que está ao seu alcance:

Se você trabalha na UBS:

• Resolva o que é da APS. Antes de encaminhar, pergunte: esse caso pode ser resolvido aqui? Preciso de apoio matricial (via eMulti, quando habilitada) ou do matriciamento regional (CAPS de Castanhal)?
• Preencha os encaminhamentos com informações completas. Inclua diagnóstico, exames, medicações e o motivo claro do encaminhamento.
• Acompanhe o paciente mesmo depois do encaminhamento. O vínculo não se rompe quando o paciente sai da UBS.
• Faça busca ativa de gestantes, crônicos e faltosos. A maioria das metas do PMS depende de pessoas sendo acompanhadas com regularidade.
• Alimente os sistemas (e-SUS AB) com qualidade. Se o atendimento não é registrado, ele não aparece nos indicadores e não ajuda o planejamento.

Se você é ACS:

• Identifique no território quem precisa de atendimento e não está acessando. Gestantes sem pré-natal, hipertensos sem consulta, crianças com vacina atrasada.
• Acompanhe se os pacientes encaminhados para fora do município conseguiram a consulta ou o exame. Informe a equipe quando houver dificuldade.
• Oriente as famílias sobre como funciona o fluxo: onde procurar em cada situação, o que levar para a consulta, a importância de não faltar.

Se você atua em equipe de apoio matricial (eMulti, quando habilitada):

• Apoie matricialmente as eSF: atendimento compartilhado, discussão de casos, projetos terapêuticos singulares.
• Articule-se com o matriciamento regional de saúde mental (CAPS de Castanhal), organizando a chegada do apoio especializado.
• Priorize grupos: pré-natal, crônicos, saúde mental na APS, idosos, crianças com atraso do desenvolvimento.

Se você atua na farmácia ou vigilância:

• Mantenha o Horus/e-SUS AF alimentado em 100% dos serviços.
• Execute ciclos de vigilância sanitária e análises de água conforme pactuado.
• Notifique com qualidade: o campo "ocupação" precisa estar sempre preenchido.

Se você trabalha na regulação:

• Monitore o tempo de espera por especialidade. Mesmo que o dado ainda não esteja sistematizado, registre as solicitações e os retornos.
• Comunique à equipe da UBS quando a vaga for liberada. O paciente que não é avisado perde a vaga.
• Sinalize para a gestão quando houver represamento em alguma especialidade. Isso ajuda a negociar novas vagas na PPI.

Resumo rápido